Transformative Mindfulness -Applicazioni Mediche

(Meditazioni di Consapevolezza Trasformativa)

Introduzione

Le tecniche e gli esercizi di controllo della mente ispirate alle filosofie e religioni orientali, (“Mindfulness practices”, che potremmo tradurre come “Pratiche di consapevolezza” o semplicemente “Pratiche di meditazione”) sono state introdotte in occidente da almeno un secolo, ma solo da qualche anno si è sviluppato un interesse scientifico per le loro applicazioni terapeutiche.

Considerando solo i lavori su giornali scientifici internazionali (e tralasciando la considerevole mole di articoli e libri informativi sull’argomento) sono stati pubblicati fino ad oggi circa 1500 articoli sugli effetti terapeutici della meditazione. Negli Stati Uniti una sezione del National Institute of Health (il National Center for Complementary and Alternative Medicine, http://nccam.nih.gov/) promuove programmi specifici di ricerca e di istruzione del personale medico e paramedico in questo settore. In Canada e in Australia numerose istituzioni sanitarie utilizzano procedure di meditazione all’interno di programmi di terapia complementare. Tra i centri attivi in questo settore relativamente famoso è lo Stress Reduction Unit del Clinical Center della University of Massachusetts, diretto da Jon Kabat-Zinn (http://www.umassmed.edu/behavmed/faculty/kabat-zinn.cfm). Kabat-Zinn è stato il primo a creare un nucleo operativo che utilizza le tecniche di “Mindfullness practice” per la terapia di malattie psichiatriche, neurologiche e cardiovascolari e per il controllo del dolore cronico. I risultati sono promettenti e pubblicati su riviste scientifiche internazionali. Il dolore cronico è il terreno d’intervento prevalente di un'altra personalità famosa in California per l’uso di tecniche di meditazione: Shinzen Young (http://www.shinzen.org), autore di numerosi libri e articoli sull’argomento e di una serie di splendidi CD per l’insegnamento a distanza di pratiche di meditazione. Ma oltre che in centri relativamente famosi, le tecniche di meditazione sono utilizzate in numerosi contesti medici, come dimostrano le pubblicazioni scientifiche relative ai risultati ottenuti (750 articoli nel Medline solo negli ultimi 7 anni).

Un breve cenno storico

L’origine principale del corpo di pratiche e dottrine descritte dal termine “Mindfulness practices” è legata ad uno dei più tragici eventi degli ultimi sessant’anni: l’invasione cinese del Tibet, la conseguente diaspora di centinaia di migliaia di persone e il tentativo esplicito e pervicace di genocidio culturale messo in opera dalla classe dirigente cinese contro la cultura tibetana.

Il Buddismo tibetano fu fondato secoli dopo la morte di Siddharta (V secolo a. C.) da religiosi e filosofi indiani che sulle montagne dell’Himalaya svilupparono un corpo di nozioni e di pratiche originali, in completo isolamento e in condizioni ambientali molto dure. Le nozioni del Buddismo tibetano sono state tramandate oralmente e affidate a trattati filosofico-religiosi che erano conservati nelle biblioteche monastiche fino all’invasione cinese. Per quasi dieci secoli i monaci più autorevoli erano invitati a scrivere ogni anno un saggio: il migliore era trascritto e conservato ed il peggiore appeso alla coda di un cane, abitudine che andrebbe introdotta anche per le pubblicazioni mediche. Nei conventi tibetani la dialettica era coltivata con convinzione ed i testi filosofici, articolati e complessi come i testi della teologia cristiana, erano studiati e discussi con un approccio non dogmatico che ricorda l’insegnamento socratico e le discussioni dei primi padri della chiesa. Questo processo di originale elaborazione culturale e’ stato interrotto dall’invasione cinese, i monaci sono stati uccisi incarcerati o cacciati dai conventi, le biblioteche bruciate, la cultura e le pratiche antiche perseguitati. Un piccolo nucleo di religiosi riuscì a fuggire in Nepal e in India, insieme al Dalai Lama ancora adolescente. I trattati filosofici più importanti sono stati tradotti in inglese e i Lama sopravvissuti da cinquant’anni trasmettono questa antica cultura in seminari e ritiri nel resto del mondo. Purtroppo la generazione di cui il Dalai Lama è il più famoso esponente, sta invecchiando e morendo. Come in tutte le diaspore i profughi si sono dovuti adattare a nuovi ambienti e hanno dovuto interagire con culture e valori diversi, in parte alle frontiere del Tibet, in parte nel resto del mondo. Per certi versi gli avvenimenti del Tibet ricordano la dispersione degli Ebrei e dei Cristiani successiva alla distruzione di Gerusalemme e del regno di Giuda nel primo secolo d.C. I discepoli di Cristo, ebrei e non ebrei, dovettero rifugiarsi nelle città romane, trasferendo e riadattando il primo Cristianesimo alle condizioni culturali dell’impero romano ed utilizzando le lingue più diffuse. Questo spiega perché i Vangeli non furono scritti in aramaico, ma in greco e successivamente in latino.

L’originalità d’approccio della filosofia tibetana e delle pratiche di controllo mentale che la caratterizzano è in parte dovuta alle condizioni di isolamento geografico e culturale di dieci secoli; d’altra parte la scelta recente di tradurre le opere classiche e gli insegnamenti dei Lama in inglese spiega il successo della divulgazione e internazionalizzazione della cultura tibetana dopo l’invasione cinese. La religione e la filosofia tibetana contengono un corpo di credenze simili alle altre grandi religioni (il concetto di eternità dell’anima, la trasmigrazione degli esseri viventi ecc.), ma anche aspetti particolari, che si prestano alle più diverse applicazioni, anche in civiltà diverse. Il clou di queste applicazioni, in parte condiviso con le antiche filosofie indiane, sono le tecniche di controllo della mente (genericamente definite “tecniche di meditazione”) ed il controllo dell’interazione mente-soma mediante esercizi codificati, che sono divenuti strumenti per applicazioni mediche e psicologiche. Queste procedure hanno delle analogie con le pratiche ascetiche dei Santi cristiani, abbandonate da secoli nella cultura occidentale. Tuttavia nel Cristianesimo l’ascesi era il mezzo per raggiungere la santità e la salvazione eterna, mentre nel caso della cultura tibetana la liberazione individuale si può realizzare in questa vita percorrendo “un sentiero” che purifica il praticante, liberandolo dal dolore e dalle passioni negative (invidia, malizia, desiderio). Inoltre nel “sentiero di liberazione” una grande attenzione è dedicata alle modalità di controllo della mente mediante tecniche codificate e insegnate da maestri laici e da Lama in tutti i paesi del mondo in cui esistono attività culturali e religiose che si richiamano a questa tradizione.

Il Dalai Lama incoraggia da tempo le ricerche sugli effetti neurologici delle pratiche di meditazione, stimolando le loro applicazioni in ambito sanitario. Per questo interesse scientifico fu invitato al Neuroscience Meeting del 2005 come “Keynote Lecturer”; in un’intervista successiva dichiarò che “se la scienza dimostra che una dottrina buddista è erronea, cambieremo la dottrina” posizione certo singolare per il massimo esponente di una delle grandi religioni del mondo.

Alcuni risultati terapeutici delle tecniche di “Transformative Mindfulness”

La ricerca medica sull’uso di tecniche di “Trasformative mindfulness” ha prodotto risultati interessanti nel settore delle neuroscienze, dove sono state documentate con metodi di neuroimaging variazioni di funzione cerebrale in soggetti che praticano la meditazione (Cahn & Polich, Psychological Bull 132, 180-211, 2006). Dal punto di vista degli utilizzi in medicina i campi di applicazione classici della meditazione sono il controllo del dolore e la terapia di supporto delle malattie cardiovascolari. Per quanto riguarda il meccanismo degli effetti analgesici uno studio recente ha dimostrato con tecniche di imaging su volontari sani in meditazione una riduzione del 40-50% a livello del talamo e della corteccia prefrontale della risposta evocata da attivazione periferica delle vie dolorifiche (Orme-Johnson et al., Neuroreport, 21,1359-63,2006). Tuttavia l’applicazione delle tecniche di “Transformative Mindfulness” al trattamento del dolore è basata non solo su effetti neurofisiologici, fino ad epoca recente non documentati, ma soprattutto sulla modulazione mentale della sindrome dolorosa, nella quale la componente periferica (l’attivazione del sistema nocicettivo) è sempre associata alla rielaborazione corticale dell’informazione con attivazione di numerose aree cerebrali che “arricchiscono” la sensazione dolorosa con importanti componenti emotive. Il dolore è fondamentale per conservare l’integrità dell’organismo e la stimolazione delle fibre nocicettive attiva a livello centrale una serie di emozioni e reazioni comportamentali che hanno finalisticamente la funzione di allontanare lo stimolo nocivo. In questo senso il dolore è un autorevole e antipatico consigliere e non uno spiacevole e inutile seccatore.
Le componenti di ansia, angoscia, rifiuto o depressione che accompagnano la sofferenza fisica sono elementi fondamentali della spiacevolezza delle sensazioni dolorose ed hanno un effetto moltiplicativo sulla sensazione nocicettiva in quanto tale. Le tecniche di “Transformative Mindfulness” possono controllare le componenti psicologiche accessorie del dolore, mentre il sistema nocicettivo in quanto tale è il bersaglio principale di molti farmaci analgesici. E’ utile comunque ricordare che la morfina e i suoi derivati sintetici sono analgesici potenti perché hanno effetti non solo sulla trasmissione dell’impulso nervoso, ma anche sulla componente affettiva centrale del dolore (come si dice nei vecchi trattati, non annullano le sensazioni dolorose, ma le rendono accettabili). Le pratiche di “Transformative Mindfulness” interferiscono sulla trasmissione dell’impulso nocicettivo, e, come la morfina, agiscono controllando la componente emotiva associata alla sensazione dolorosa. Una possibile spiegazione di questo duplice effetto può essere trovata in alcune osservazioni degli anni novanta, che certo richiederebbero conferma, nelle quali si dimostra che le tecniche di meditazione possono provocare aumento dei livelli di endorfine circolanti (Harte et al., Biol Psychol 40, 251-265, 1995). Indipendentemente dal meccanismo d’azione, l’esperienza clinica dei centri che usano la “Transformative Mindfulness” indica che l’applicazione di questa tecnica consente in molti pazienti di controllare il dolore cronico.

Nel settore cardiovascolare l’applicazione delle tecniche di meditazione è molto diffusa in USA e in Canada e studi clinici controllati stanno apparendo sulla letteratura internazionale. Uno di questi, pubblicato recentemente, dimostra che pazienti con malattie coronariche e sindrome metabolica che utilizzano tecniche di meditazione ottengono una riduzione significativa della pressione arteriosa, della resistenza all’insulina e delle aritmie cardiache (Paul-Labrador et al., Arch Int Med 166,1218-1224, 2006). Nel settore delle patologie cardiovascolari la documentazione di effetti benefici della meditazione è relativamente abbondante, ma di non grande qualità scientifica (130 lavori pubblicati fino ad oggi) ed e’ stata oggetto di un recente autorevole editoriale (Ziegelstein, JAMA 298, 324-329), nel quale peraltro si richiama la necessità di ulteriori studi clinici controllati. Risultati interessanti sono stati ottenuti in malattie dermatologiche con componenti psicosomatiche come la psoriasi (Kabat-zinn et al., Psychosom. Med 60, 625-32, 1998).

Oltre al dolore ed alle malattie cardiovascolari i campi di applicazione suggeriti per le tecniche di meditazione sono vari (malattie psichiatriche, cefalea, epilessia, depressioni, disturbi bipolari, tossicodipendenze etc.). In molti casi le documentazioni degli effetti sono interessanti ma aneddotiche e richiederebbero conferma con metodi di ricerca clinica controllata. La dimostrazione di effetti molteplici crea inoltre comprensibile perplessità nei medici occidentali, abituati a guardare con diffidenza ogni terapia che “risolve” troppi problemi. In realtà il sistema nervoso centrale umano, con i suoi 100 miliardi di cellule e 10000 miliardi di sinapsi, è una macchina complessa e ancora imperfettamente conosciuta. Le tecniche di meditazione controllano a vari livelli il funzionamento di questa macchina e ciò comporta effetti biologici diversi ed influenza processi patologici vari, soprattutto se associati ad una componente di stress. L’atteggiamento scientifico migliore nei confronti delle tecniche di meditazione, o delle altre pratiche di medicina “non convenzionale”, è quindi di accettare gli effetti scientificamente documentati con metodologie di indagine solida in studi clinici controllati che includono trattamenti con placebo.

Un corso pratico di “Transformative mindfulness” a Firenze

I metodi di “Transformative mindfulness” sono relativamente poco conosciuti in Italia ed è per questo motivo che abbiamo organizzato, all’interno del Dipartimento di Farmacologia di Firenze, una serie di seminari sul controllo dell’emotività e del dolore, grazie ad un finanziamento della fondazione Alitti, che ha tra i propri compiti quello di “favorire percorsi di cura in materia di terapia del dolore e di assistenza ai malati terminali”.
I seminari sono stati tenuti da un insegnante con lunga esperienza, Dekyi-Lee Oldershaw (http://dloconsulting. wordpress.com/contact), che ha formato professionisti della “Transformative Mindfulness” in tutto il mondo e organizzato programmi di riabilitazione per pazienti con patologia cardiovascolare in Australia e nel McMaster University Medical Centre di Toronto, uno dei principali ospedali di ricerca del Canada. Potrà sembrare strano che un Dipartimento di Farmacologia ospiti attività di questo genere, visto che il compito classico dei farmacologi è di scoprire farmaci e di chiarire il loro meccanismo di azione. Tuttavia la Farmacologia è una scienza di frontiera, aperta alle sollecitazioni delle discipline più diverse e i Farmacologi non temono approcci alternativi o complementari alla terapia con farmaci, che dopo diecimila anni continua a essere il centro dell’intervento medico. Inoltre il dolore è uno dei principali oggetti di studio della neurofarmacologia; le tecniche di “Transformative Mindfulness” possono costituire un approccio integrativo che si aggiunge al trattamento farmacologico del dolore e ne potenzia gli effetti, fornendo al medico ulteriori possibilità terapeutiche.

Esame delle principali forme di “Transformative Mindfulness”

Le tecniche di “Transformative mindfulness” sono molteplici, non del tutto standardizzate, relativamente semplici, anche se non banali, e possono essere trasferite da esperti a personale sanitario specializzato. Nel centro di Kabat-zinn a Boston i pazienti sono ammessi al programma solo se accettano di partecipare ad almeno un’ora di pratica al giorno per un periodo di almeno sei mesi. Una pratica saltuaria non ha alcun effetto. Possono creare complicazioni barriere o pregiudizi culturali, perché i valori comuni della nostra società incoraggiano comportamenti che sono l’opposto delle pratiche meditative: estroversione vs introversione, agitazione vs calma mentale, distrazione vs concentrazione, aggressività ed egoismo vs empatia. Tuttavia la malattia può funzionare come un campanello di allarme e modificare l’approccio complessivo con il quale si affrontano le difficoltà della vita. L’esperienza americana dimostra che la tecnica di “Transformative mindfulness” può funzionare anche se applicata a uomini di affari e avvocati; è presumibile che ciò sia vero anche in Europa ed in Italia, purché le motivazioni personali ad utilizzarla siano abbastanza forti.

L’obiettivo iniziale comune dei metodi di “Transformative mindfulness” è il raggiungimento di una situazione di pace interiore, il controllo delle distrazioni della mente, il raffinamento e la focalizzazione dell’attenzione. Ciò si ottiene con varianti della tecnica nota come “anapanasati”, termine sanscrito nel quale “anapana” significa (respirare) dentro e fuori e “sati“ consapevolezza. Dopo aver assunto una postura comoda, con perfetta verticalità della colonna vertebrale che assicura il rilassamento posturale dei principali gruppi muscolari (per la maggior parte degli occidentali è più facile tenere questa posizione sedendo a schiena dritta su una sedia), l’istruttore insegna agli allievi come controllare il flusso dei pensieri concentrando l’attenzione sul respiro e allontanando la mente dal turbine di pensieri che in ogni momento ci accompagnano. Le istruzioni dell’anapanasati sono apparentemente facili, ma richiedono anni di pratica per essere completamente apprese, con difficoltà che aumentano progressivamente con il progredire dei livelli di complessità e di controllo mentale. Per applicazioni mediche sono sufficienti informazioni sui primi livelli, con tecniche di controllo del respiro e di focalizzazione dell’attenzione sull’immagine corporea, che possono essere apprese in poche sedute. La pratica dell’anapanasati è stata probabilmente perfezionata in Tibet per consentire ai monaci di sopportare un ambiente molto aspro e freddo e la forzata immobilità in ambienti inospitali nel corso delle pratiche religiose. Il respiro è un’attività ritmica semplice e l’attenzione intensa rivolta ad attività ritmiche induce processi di sincronizzazione dell’attività cerebrale che controllano l’ideazione e il tono dell’umore. L’anapanasati è quindi è un’attività affine alla musica, all’esercizio ritmico e alla preghiera rituale, ma più potente perché consapevole e finalizzata. Con l’esperienza diventa un atteggiamento mentale richiamabile a comando, che consente l’induzione del sonno in qualunque ambiente, la de-afferentazione emotiva in situazioni di conflitto e di stress, il controllo dell’apparato cardiocircolatorio e il controllo del dolore e dell’affettività.

Dopo la fase iniziale di meditazione sul respiro inizia la pratica del “Body scan” (scansione corporea). L’istruttore guida la classe all’osservazione dei principali centri vitali (chakra): radici (piedi), base (gambe, retto, glutei), sacro (genitali, vescica, colon), plesso solare (stomaco, intestino, reni), petto (cuore, polmoni, vasi), gola (laringe, faringe, bocca, naso), cervello (occhi, orecchi, SNC) e infine corona (cioè “lo spirito”, l’energia che emana dal nostro organismo, un po’ come l’aureola dei Santi nei pittori nel medioevo). Ogni partecipante viene poi invitato a disegnare ognuno dei centri vitali su un foglio usando matite e colori e identifica su se stesso le aree “problematiche”. In perfetta salute non ci sono aree problematiche, ma durante la malattia queste aree si evidenziano con chiarezza come zone di colore, densità e aspetto anomalo. La pratica del “Body scan” consente di identificare e di caratterizzare queste zone problematiche (in senso di dimensioni, peso, colore, pulsatilità) accanto a quelle in perfetta funzione. Il Body scan ripetuto ad intervalli di giorni consente di visualizzare le alterazioni intervenute nei diversi centri vitali e di agire su questi con il secondo gradino di intervento, la “Transformative mindfulness” o trasformazione mentale. In questa seconda fase la visualizzazione delle diverse aree, ed in particolare delle aree problematiche, si accompagna ad una serie di processi mentali: l’accettazione piena, senza giudizi o osservazioni critiche, dell’area problematica e la richiesta di aiuto (cioè la richiesta di potenziare i processi spontanei di guarigione rivolta ai centri funzionali indenni o, per i credenti, ad un’entità superiore). Infine, la fiducia nell’esito positivo del processo di guarigione spontanea. La procedura ovviamente ha migliori possibilità terapeutiche se guidata da persone con carisma e profonda conoscenza delle tecniche di meditazione.

Rapporti aneddotici suggeriscono che l’applicazione di queste pratiche, prima in gruppo e poi in privato, può risolvere numerose sindromi patologiche. Buoni risultati sono stati ottenuti ad esempio con le fibromiositi, il colon irritabile, le cefalee, le emicranie, le sindromi depressive e i disturbi bipolari; gli studi clinici controllati sono tuttavia ancora non numerosi.

Per quanto riguarda le affezione dolorose croniche, la pratica del Body scan permette di convincere il paziente che, finché c’è vita, ogni problema patologico interessa alcuni centri vitali dell’organismo e non gli altri; qualunque sia la patologia, un problema localizzato è compatibile con il mantenimento di una qualità accettabile della vita; infatti, salvo casi estremi, il Body Scan produce un immagine corporea complessiva nella quale i centri vitali indenni prevalgono su quelli problematici.

Per il dolore esistono poi pratiche specifiche, basate sulle esperienze dei Lama, che di solito hanno un alto livello di tolleranza alle scomodità e sofferenze fisiche. La prima è l’accettazione e l’interpretazione del dolore come un segnale separato dal suo contenuto affettivo. La seconda è l’analisi critica della sensazione dolorosa periferica (sede, densità, colore, temperatura, oscillazione nel tempo). La terza è la dissociazione mentale del dolore dalle componenti emotive associate (impazienza, paura, rabbia, tristezza). Queste pratiche, iniziate con l’insegnante e ripetute in privato, nella maggioranza dei pazienti iniziano un processo di controllo mentale della sensazione dolorosa primaria e permettono l’eliminazione o la riduzione delle reazioni emotive avverse. Le procedure devono essere guidate da un esperto, ma possono essere usate istruzioni vocali registrate e possono essere associate o non all’uso di analgesici classici, ad azione periferica o centrale.

Conclusioni e future prospettive

Le tecniche di Transformative mindfulness stanno offrendo alla medicina nuovi approcci terapeutici che meritano approfondimenti con metodi moderni di ricerca clinica e strumentale e che sembrano utili complementi alle terapie farmacologiche.

E’ nostra intenzione portarle all’attenzione dei medici e dei pazienti italiani, con iniziative divulgative e, se possibile, ricerche cliniche controllate. In questo contesto stiamo organizzando in Toscana un seminario residenziale nell’autunno del 2008 e speriamo di poter mettere in cantiere studi clinici controllati.

Firenze, 7 aprile 2008
Prof. Piero Dolara
Ordinario di Tossicologia
Università di Firenze
piero.dolara@unifi.it